|
A.....................................................Le........./......./..........
Je soussigné (e),
Dr........................................................................, Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour
Mr, Mme, Mle.................................................................................................,
né(e) le................../................./.............,
et déclare n'avoir constaté ce jour aucune contre-indication à la pratique de la randonnée ou de la course sportive en montagne et en compétition dans sa catégorie d'âge pour la saison 2004.
En conséquence il (elle) est apte à participer à la 3ème édition de l'Auddaninca (trail d'Aullène).
Certificat établi à la demande de l'intéressé(e) et remis en main propre pour servir et faire valoir ce que de droit.
Tampon et signature
|